Insatisfeitos com os valores que os planos de saúde pagam por consulta
médica – que pode variar entre R$ 27 e R$ 47 -, cada vez mais médicos se
descredenciam das operadoras e passam a optar apenas pelo atendimento
de consultas particulares. O problema está entre as principais queixas
dos consumidores quando o assunto é saúde.
Segundo balanço da Fundação Procon de São Paulo, reclamações quanto ao
desligamento de estabelecimentos e profissionais do setor sem a
substituição por outros equivalentes e sem a comunicação prévia aos
usuários só não superam as dificuldades referentes à negativa de
cobertura ou marcação de consultas, exames e cirurgias.
O artigo 17 da Lei 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde) prevê o direito
das operadoras em realizar o descredenciamento de uma unidade hospitalar
desde que essa seja substituída por outra “equivalente e mediante
comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência”.
Apesar de a legislação não mencionar os procedimentos que devem ser
adotados no caso de médicos, laboratórios e clínicas que saem da rede de
cobertura, o Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) entende que a regra vale para qualquer um dos casos.
“Tanto um quanto outro fazem parte da rede de atendimento e são
integrantes do contrato de prestação de serviço”, explica a advogada do
órgão, Joana Cruz. “A pessoa contratou o plano pressupondo que teria
acesso a uma determinada oferta e portanto deve ser comunicada e ter
acesso ao máximo de informações possível”, acrescenta a especialista.
Decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) abriu
jurisprudência ao avaliar que as operadoras de planos são obrigadas a
informar individualmente a seus segurados sobre desligamento de
profissionais, hospitais e laboratórios dentro de sua rede credenciada.
A conclusão é da 3ª Turma do STJ, tomada ao julgar recurso interposto
pela família de um paciente cardíaco que, no atendimento de emergência,
foi surpreendido pela informação de que o hospital não tinha mais
contrato com o plano de saúde.
A família arcou com R$ 14 mil em despesas e buscou amparo na Justiça. A
relatora do processo ressaltou que a rede conveniada é um fator
primordial para a decisão do consumidor ao contratar a operadora e a ela
permanecer vinculado.
“Se, por um lado, nada impede que a operadora altere a parceria, cabe a
ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre
essas mudanças, a fim de que eles possam avaliar se, a partir da nova
cobertura oferecida, mantêm interesse no plano de saúde”, concluiu.
O encarregado de vendas Luiz Carlos Pereira Júnior viveu situação
semelhante na última semana. Só na emergência do hospital, quando
buscava tratamento para uma febre persistente, é que descobriu que a
unidade de saúde não fazia mais parte do plano.
“Não atendiam mais pelo convênio. O jeito foi voltar para casa e esperar
que o problema passasse”, conta. Sem melhoria no quadro, ele foi a
outro hospital. “Nunca fui informado sobre a saída do hospital do meu
plano ou a substituição por outro. Inclusive, tenho o livro com a rede
credenciada de apenas seis meses atrás, mas que já não é mais possível
confiar diante de tantas mudanças”, lamenta.
Reparação
– A advogada do Idec, Joana Cruz, garante que nos casos em que o
consumidor se sentir lesado e passar por constrangimento no atendimento
de urgência e emergência, deve recorrer ao Judiciário para reparação dos
danos sofridos. “Deve procurar o ressarcimento dos valores pagos no
caso de ter sido atendido e até danos morais pela falta de comunicação
do plano.”
Caberá ao plano de saúde provar que o consumidor foi notificado das
alterações. “O consumidor poderá solicitar a inversão do ônus da prova”,
aconselha.
